Possiamo riferirci al piede come ad un “organo sensoriale” che offre al cervello informazioni importanti sia sulla postura che sulla posizione nello spazio del nostro corpo e che ha la funzione di permettere la deambulazione, ma anche di permettere il mantenimento di una postura corretta.
Il piede è un complesso formato da strutture ossee (26 ossa + 2 sesamoidi con 33 articolazioni), muscolari (125 muscoli), tendinee e nervose che interagiscono tra di loro sia in sinergia che in opposizione in base alla funzione richiesta in quel momento dall’organismo. Costituisce la base di appoggio del nostro corpo, toccando il terreno in tre punti:

• Testa del primo metatarso.
• Testa del quarto e quinto metatarso.
• Tuberosità calcaneare.

La congiunzione di questi tre punti formano le volte o archi plantari:

• Una trasversale
• Due longitudinali divise in mediale e laterale.

Le cause dell’insorgenza di questa deformazione, o meglio il perdurare della situazione di piattismo, non sono totalmente conosciute. Tutti noi nasciamo con il piede piatto, essendo questa una condizione ottimale per facilitare la deambulazione iniziale visto che permette di avere una maggiore base di appoggio. Verso gli otto, nove anni il piede del bambino si trasforma per diventare come il piede dell’adulto e quindi un piede correttamente allineato idoneo al carico e alla deambulazione.
E’ un fenomeno che interessa principalmente la volta longitudinale mediale formata dal calcagno – astragalo – scafoide – tre cuneiformi e dai primi tre metatarsi. La curvatura della volta plantare mediale è mantenuta dalla fascia plantare e relativi legamenti plantari e dal tibiale posteriore e peroniero lungo che vengono chiamati muscoli cavizzanti del piede. La riduzione di questo Arco Plantare fino al suo appiattimento può dipendere dal cedimento di una o più delle strutture sopra citate con una deviazione del calcagno verso l’esterno per compensazione e determina la formazione del "Piede piatto"
Tra le diverse cause possiamo includere anche la contrazione o l’accorciamento del tricipite surale (tendine d’Achille) che forza il piede in pronazione forzata, oppure un’anomalia di tensione e sviluppo del tibiale posteriore (muscolo cavizzante del piede).
Possiamo per completezza aggiungere cause traumatiche (difficili nel bambino), forme neurologiche o patologie reumatiche (adulto).

Piede piatto - bambino

Fondamentale, come in tutte le specialità chirurgiche, visitare attentamente il paziente. Nel caso della patologia del piede piatto bisognerà eseguire la visita sia con il paziente in carico (in stazione eretta) sia in scarico per valutare le differenze. Ovviamente nel caso del piede piatto è importante visitare il paziente soprattutto in carico, valutando la postura e l’atteggiamento di tutto il corpo, in particolare si deve valutare se sono presenti scoliosi importanti che possono alterare l’esito della fisioterapia e/o dell’intervento chirurgico, Osservando il paziente da dietro dove si noterà il tipico atteggiamento in valgo del calcagno e una totale o quasi assenza della volta plantare mediale e se ci sono problemi al tendine achilleo (retroazioni, contratture etc.). Si fanno poi dei test per valutare se il piede piatto è rigido o flessibile:

• TIP TOE TEST: mettendosi alle spalle del paziente a riposo si osserva la deviazione in valgo del calcagno, appena il paziente si alza sulle punte dei piedi, il calcagno ruota e ritorna in asse correggendo del tutto o quasi il valgismo, questo dimostra anche che non abbiamo un piede rigido.
• JACK’S TEST: si mette manualmente in iperestensione il primo dito. Se si ricostituisce la volta plantare siamo di fronte a un piede flessibile con possibilità di correggere il piattismo del piede (la volta si corregge perché attivo tutti i muscoli plantari che fanno risalire l’astragalo).

Importanti sono anche le radiografie che devono essere fatte sotto carico (attenzione ad affidarsi a studi radiologici competenti) per ricavarne diverse informazioni (C- pitch – Meary’s angle – Costa Bartani), per valutare grado di piattismo e per vedere se vi sono delle fusioni ossee (sinostosi) tali da creare un piede piatto rigido.
Il piede piatto flessibile è correggibile, quello rigido no.

Ci sono diverse classificazioni per il piede piatto che si basano su diversi criteri:

1. Classificazione in 4 stadi in base all’immagine del podoscopio.
2. Classificazione di Bluman e Myerson con suddivisione del piede piatto in quattro sotto gruppi a secondo dell’interessamento: del retropiede isolato
   • retropiede
   • avampiede
   • piede
   • caviglia
   associato alla possibilità di ridurre manualmente la deformità.

Il trattamento incruento del piede piatto sintomatico si basa su diverse terapie conservative.

• Fisioterapia: si utilizza per retrazioni achillee (stretching), spasticità (rieducazione motoria), complicanze post-intervento (stretching)
• Uso di tutori: per marcate retrazioni achillee o per scarsa compliance alla fisioterapia
• Uso di plantari: si usano nei bambini sotto i 10 anni per ridurre la sintomatologia dolorosa,, non danno risultati apprezzabili sulla correzione del retropiede. Si usano poi come complemento alla fisioterapia ed all’attività sportiva
• Attività sportiva: permette il rinforzo della muscolatura (atletica, arrampicata sportiva, arti marziali, ...)

Solo nel caso di piede piatto flessibile potremmo pensare ad interventi poco invasivi come:

• Viti calcaneo – stop: tramite una piccola incisione di circa 15mm si arriva al pavimento del tarso, una volta evidenziato, mediante apparecchio di brillanza, si posiziona una vite filettata a livello del calcagno (io prediligo questa) o a livello dell’astragalo (di vecchia concezione e più dolorosa). La vite presenta nella parte superiore un ingombro maggiore che andrà a collocarsi nel seno del tarso opponendosi alla pronazione del calcagno, correggendo così la pronazione e stimolando la risalita della volta plantare.
  
  Vite calcaneo - stop
• Endortesi: tramite incisione di 15mm si introduce una vite, detta ad espansione, nel seno del tarso che, espandendosi, creerà un conflitto tra astragalo e calcagno, ottenendo lo stesso risultato della calcaneo -stop. In rari casi non essendo fissata a nessun osso può venire espulsa dal seno del tarso.
  
  Vite endosenotarsica

A seconda delle scuole di appartenenza si possono eseguire o meno degli stivaletti gessati da mantenere in posizione per 15gg sia a scopo antalgico sia per favorire una migliore cicatrizzazione dei tessuti sotto cutanei. Io normalmente valuto caso per caso anche se in genere non utilizzo nessun tutore post chirurgico.
La vite normalmente andrà rimossa dopo 18 -24 mesi dall’intervento a meno che non si siano utilizzate Endortesi riassorbibili.
La scelta del tipo di trattamento chirurgico da effettuare la faccio in base a due criteri:

1. Età del bambino, normalmente dai 11-13 anni scelgo l’endortesi, sopra questa età prediligo la calcaneo-stop.
2. Statura e peso del bambino, ossia bambini di 11 anni con aspetto fisico di un 13/14 enne verrà trattato con la tecnica del calcaneo-stop.

Dopo l’intervento in genere si fanno i seguenti controlli:

• a 15 giorni controllo l’unico per verificare lo stato dei tessuti molli
• a 3 mesi controllo clinico e visivo
• a 3 mesi controllo clinico prima di riprendere l’attività sportiva
• a 12 mesi controllo clinico e radiografico

L’intervento di correzione può essere fatto bilateralmente durante la stessa seduta o in due tempi normalmente distanziati di 2 mesi una dall’altro e in base alle esigenze scolastiche del bambino.